一、躯体化的概念
·个体自觉有很严重的躯体症状如头痛、乏力、失眠、身体不舒服、工作效率下降等，但在临床相应的医学检查却没有发现明显的病理改变，又或者，临床检查中发现的病理改变不足以解释患者自觉症状的严重程度。
·既往认为，躯体化是难以言说的情绪在身体上的一种表达
·目前的研究发现，躯体感受是情绪的另一种表达（内隐记忆）
·心身合一：脑干（交感、副交感）、边缘系统、眶额叶皮层
·没有命名情绪的能力（前语言期发展受限的患者，述情障碍患者，10%发病率，是人格特征，男性居多，不安全依恋，早年创伤，1岁以内）
·没有容纳情绪的经验，习得的都是“情绪无法容忍，情绪不能表达”的经验
·情感过于强烈，无法进入意识，必须压抑到潜意识（奶奶去世后的躯体反应）
·一种“言不由衷”的妥协的表达方式，表面上在说身体的不适，实际想说的是心理的痛苦和不幸（月子病）
·国际上，躯体化患者以女性、老年、受教育时间短、社会经济地位低位突出的人口学特点
·中国还有另外一种情况，躯体形式障碍患者男性并不少见，而且通常会比较严重，常以疼痛为主要表现
·这可能和中国文化有关，中国父母在教育孩子时，多教育男孩子“男儿有泪不轻弹”，因此许多男人以谈自己的情绪困扰为耻，因此也可能会无意识地让自己感受不到情绪。
二、防御机制的概念
（一）概念
1、防御机制是心灵对内外压力和情绪冲突做出无意识和自动化反应的方式。
2、防御没有好坏之分，曾经一度带有贬义
3、个体都有自己偏爱的防御方式，依此形成稳定的、具有个人特色的应对方式。源于：
先天气质类型
早年经历
模仿或受教于父母及其他重要客体的防御方式
使用特定防御后的获益（正强化）
（二）关于防御的研究结论
·工作于意识之外
·其发展与儿童的自我成熟度发育一致
·正常人格中的组成成分
·应激情境会增加防御的应用
·有助于减少消极情绪
·受非自主神经系统的支配
·过度使用可能出现精神病理现象
（三）防御机制的分类
·适应性较高的，基于压抑的防御机制
·适应性较低的，基于分裂的防御机制
·一个人的防御性是基于分裂还是压抑与其是否具有客体的独立性和恒常性有关
客体恒常性是指好的特质和坏的特质可以共同存于一个个体身上
·“原始的”、“不成熟”的和“低层次”的防御主要指个体自我与外界的边界意识较为模糊
·“较成熟”的、“高层”的防御机制则指个体内部的界限相对清晰
1、适应性较低的防御机制
·基于分裂
·“客体恒常性”还未建立时占据主导地位的防御机制
·以非常高的代价保护人们远离消极思想和情感
·这个代价是牺牲掉对自己和他人的“立体化”视觉，即对人和事的看法是有偏差的，或者与“客观现实”严重不符
·包括：分裂、投射、病态理想化、贬低等
2、适应性高的防御机制
·基于压抑的防御机制，把所有或部分难以接受的思想或情感关进了无意识
·不同的压抑方法，压抑不同的成分
·包括：情感隔离、理智化、合理化、替代、躯体化、反向形成、抵消等等
·举例：
A女士的爱人去世了，一想到这件事情，她就是感到很伤心
·这是正常的，可以启动哀伤
·如果根本想不到这件事，就是把思想压抑到无意识，是否认
·如果她完全不记得爱人去世，总是莫名其妙伤心，是否认事实
·如果不再想起爱人去世，也没情感反应，就把思想和情感都压抑下去了，是解离
·如果记得爱人去世，可是没有感觉，情感压抑下去，是情感隔离
（1）躯体化
·躯体化：被压抑的思想或情感以身体感觉的形式表现出来
·躯体化人格：（PDM，2006）
·心身疾病：紧张性头痛、过敏性肠炎、冠心病、类风湿性关节炎、偏头痛、与心理因素相关的消化道疾病、皮肤病、背痛、牛皮癣和哮喘
·躯体形式障碍
三、躯体症状及相关障碍的分类
·躯体症状障碍
·疾病焦虑障碍
·转换障碍（功能性神经症状障碍）
·影响其他躯体疾病的心理因素
·做作性障碍
·其他特定的躯体症状及相关障碍
·未特定的躯体症状及相关障碍
（一）躯体症状障碍
1、临床表现
·个体常常具有一个或多个躯体症状，疼痛最为常见
·通常是正常的躯体感受或不舒服，一般不预示着严重的疾病
·症状可以与其他躯体疾病有关，也可能无关
·但是在临床上该障碍往往和相关的躯体疾病同时存在
·既往认为，没有明确的医学解释，是诊断的要点
·目前聚焦于躯体症状的过度的想法、感受和行为
·患者将症状评估为极度严重的、极具威胁性的，有伤害性的，经常认为自己的健康状况极为糟糕
·相反的证据不能缓解其焦虑（去医院看病，检查没大的毛病，但是还是不能缓解）
·严重时，对健康的担忧变成了生活的中心，成为其身份的特征，并且主导人际关系
·反复就医、扔无济于事（大夫的评价没那么严重，但是患者觉得非常严重）
2、躯体症状障碍的鉴别（和下列的病也有较高共病）
（1）躯体疾病
是否有躯体疾病；
疾病程度是否有患者感觉的那么严重；
没有的话，就考虑躯体症状障碍的鉴别
（2）惊恐障碍
可能出现和健康焦虑出现的症状，但是通常是短暂的
（3）广泛性焦虑患者
担心自己有病只是众多担心中的一种，而不是焦点
（4）抑郁障碍
都有躯体的主诉，但是不能构成主要临床相，必须有核心特征，情绪低落和快感缺失
（5）强迫症
躯体症状障碍患者也会反复担心身体问题，有疑病观念，并且反复就医，但是患者不具有反强迫，是主动自觉积极去治疗，他们不认为治疗没必要，而且反复出现的想法只和症状和疾病有关
3、躯体症状障碍的诊断标准
A、1个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏
B、与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，表现为下列至少一项：
·与个体症状严重性不相称的和持续的想法
·有关健康或症状的持续高水平的焦虑
·投入过多时间和精力到这些症状或健康的担心上
C、虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态时持续存在的（通常超过6 个月）
*标注如果是：持续的
*标注目前的严重程度
·轻度，B符合一项
·中度：B符合2项或更多
·重度：B符合2项或更多，再加有多种躯体主诉（或一个非常严重的躯体症状）
4、风险因素
·神经质（独立的风险因素）
·应激事件
·儿童期性虐待史或其他逆境（儿童期的创伤是精神疾病的重要诱因）
·受教育少
·社会经济地位低
（二）疾病焦虑障碍
1、标准诊断
A、患者有或得某种严重疾病的先占观念
B、不存在躯体症状，如果存在，其强度是轻微的。如果存在其他躯体疾病或有发展为某种躯体疾病的高度风险（例如，存在明确的家族史），其先占观念显然是过度的或是不成比例的。
C、对健康状况有明显的焦虑，个体容易对个人健康状况感到担心害怕
D、个体有过度的与健康相关的行为（例如，反复检查他或她的躯体疾病的体征）或表现出适应不良的回避（例如，回避与医生的愉悦和医院）
E、疾病的先占观念已经存在至少6个月，但害怕的特定疾病的种类在此段时间可以变化
F、与疾病相关的先占观念不能用其他精神障碍来更好地解释。例如躯体症状障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫症或妄想障碍躯体型
*标注是否是：
·寻求服务型：经常去医疗服务、包括就医或者接受检查和医疗操作
·回避服务型：很少使用医疗服务
2、风险因素
·应激事件
·儿童期受虐史
·儿童期疾病史
3、疾病焦虑障碍的鉴别
（1）躯体疾病
某些疾病的早期，真的会出现一些症状，比如发烧，若单纯认为是疾病焦虑障碍，可能会漏诊，但躯体疾病和躯体焦虑障碍可能同时存在，即真的有一些病症，但是患者觉得严重很多。患者的焦虑和反复确认容易引起他人的反感和否认，应避免因敷衍和草率导致的漏诊
（2）适应障碍
和健康相关的焦虑，对疾病的焦虑非常严重，可以诊断适应障碍，必须痛苦的程度达到诊断标准，至少6个月才能诊断为疾病焦虑障碍
（3）躯体症状焦虑
（4）焦虑障碍
（5）强迫障碍
除了担心患病外，还涉及其他担心的观念和行为
（6）重度抑郁发作
（7）精神病性障碍
疑病妄想内容会比较古怪，比如心脏坏掉了；而且不容置疑。而疾病焦虑障碍只是觉得有可能，不是完全不容置疑
（三）转换障碍（癔病）
1、诊断标准
A、1个或多个自主运动或感觉功能改变的症状
B、临床检查结果提供了其症状与工人的神经疾病或躯体疾病之间不一致的证据
C、其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍来更好的解释
D、其症状或缺陷引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害或需要医学评估
2、症状类型（都和神经系统有感的症状）
·伴无力或麻痹
·伴不正常的运动（例如，震颤、肌张力障碍运动、肌阵挛、步态障碍）
·伴吞咽症状
·伴言语症状（例如，发生障碍、言语含糊不清）
·伴癫痫样发作或惊厥
·伴麻痹或感觉丧失
·伴有特殊的感觉症状（例如，触觉、视觉、嗅觉或听力异常）
·伴混合症状
*标注如果是
·急性发作：症状出现少于6个月
·持续性：症状出现超过6个月或更长
*标注如果是
·伴有应激源（标注应激源）
·无心理应激源
3、其他
·转换障转换障碍通常与分离障碍伴随出现，比如，分离性遗忘；分离性身份障碍
·确定诊断之前需要进行仔细的医学评估，必须找到他的症状表现与公认的神经疾病或躯体疾病不一致的证据
·整个生命周期都可以起病
·容易复发（继发性获益）
·女性是男性的2-3倍
4、风险因素
·适应不良的人格特质
·儿童期受虐或被忽略
·常存在应激性生活事件，但不是诊断必须的
·存在可引起类似症状的神经系统疾病，是风险因素，比如非癫痫性惊厥发作在有癫痫个体身上更常见
5、转换障碍鉴别
（1）神经系统疾病
（2）组作性障碍与诈病
装的，无中生有，为获得客观利益。转换障碍所有症状都是真实的
（3）分离障碍
四、去躯体化
·为患者提供一个治疗的空间（关系的、养育性的），在这个空间里，患者可以将自己的躯体体验与情绪进行连接（促进躯体自我与情绪自我的沟通）
·去躯体化过程使患者发展容忍自己情绪的能力，而这个能力在个体发育的早期，恰恰是母亲给予及时的回应和适时的沟通在做的事情
·鼓励患者在身体感觉发生变化时去观察它们，也帮助患者将身体表达转换为语言
·有效利用面部表情、身体姿势、手势以及说话声音的韵律
·去躯体化过程还包括对患者的感受和情感进行解释或加以理解。
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