丧亲引起的心理变化
丧亲(bereavement)是指个体面对亲近之人去世时的处境，而不是面对这种丧失的反应。丧亲之痛是失去亲人后的一段时期，在此期间发生哀悼（通常是相对较短的时间）并经历悲伤（通常持续更长的时间）。
悲痛(grief)是指个体对丧亲的自然反应，包括思维、情感、行为和生理反应。虽然个体面对其他有意义的丧失(非丧亲)也可出现悲痛反应，但本专题主要讨论丧亲时的悲痛。随着丧亲者对丧亲事实的适应，悲痛的形式及程度也会逐渐改变。悲痛体验受到差异较大的文化及宗教仪式影响，每个人、每次丧失时的悲痛体验都独一无二。急性悲痛十分强烈且具有破坏性，但最终会被整合。从急性悲痛进展为整合性悲痛的过程通常不定，并且个体很难察觉到转变的发生。
哀悼(mourning)是适应丧失及整合性悲痛的过程。要实现适应，个体需接受丧失已成定局的事实及其结果，改变与逝者的内在关系，并重新构想未来，这样才可能在没有逝者的世界里重获快乐。丧亲者顺利完成哀悼后，急性悲痛的痛苦性和破坏性体验就会转化，成为一种苦乐参半且深藏于心的整合性悲痛体验。与悲痛一样，哀悼也受到差异较大的文化及宗教仪式影响。
典型急性哀伤
• 哀伤和适应丧亲的方式并不单一。每种特定的丧亲情况下，哀伤症状的具体模式及适应过程均独一无二，受社会、宗教和文化习俗以及个体因素的影响。然而，典型急性哀伤的症状通常与逝者离开有关(如怀念逝者、寻求接近逝者、孤独和哭泣)，或与应激和创伤有关(如怀疑、震惊和麻木)。
• 典型急性哀伤过程并不遵循以固定顺序发生的一系列特定阶段；相反，适应的轨迹并不固定，每次丧亲的适应均不同。但急性哀伤的时间有限且会被整合，因此痛苦的情绪和持续的想法在频率、强度和持续时间方面会逐渐减少。丧亲者通常可在6-12个月内很好地适应丧亲。哀伤会变得更缓和，但通常不会完全缓解；丧亲者并未遗忘逝者，而是仍有思念，在逝者的忌日、节日或丧亲者压力加剧时，这种强烈哀伤可能暴发。
• 急性哀伤并不是精神障碍，不应诊断为精神障碍或当做精神障碍来治疗。不过，哀伤的某些症状与常见精神障碍相同。急性哀伤的鉴别诊断包括延长哀伤障碍、重性抑郁及PTSD。
哪些症状提示有可能出现复杂性悲伤[1]？
哀伤是对所爱之人去世的一种自然反应。但是，当急性哀伤持续不缓解、强烈且损害功能时，可发生并发症如抑郁，这种情况叫复杂性哀伤。出现下列症状有可能有复杂性悲伤：
无限期盼/思念死者
专注于死者的死亡情况
强烈的悲伤和/或痛苦不会随着时间的推移而改善
难以信任他人
抑郁
分离和/或孤立
难以追求兴趣或活动
渴望追随死者
持续的孤独感或空虚感
社会、职业或其他生活领域的损害
复杂性悲伤诊断标准
患者至少在六个月前经历了亲人的死亡。考虑到人的社会或文化环境，至少出现以下症状之一的时间比预期的要长：对逝者的强烈而持久的思念；经常关注死者；强烈的空虚或孤独感；反复思考没有死者的生活是没有意义或不公平的；经常渴望追随死者。
至少一个月内至少记录了以下两种症状：亲人去世后感到震惊、麻木或不相信；无法接受损失的感觉；关于死亡的情况或后果的沉思；对死亡的愤怒或痛苦体验；死者所遭受的痛苦，或听到/看到死者；难以信任或关心他人；对死者的记忆或提醒的强烈反应；避免提醒死者，或相反——寻找提醒以感觉与死者亲近。
症状会给患者带来巨大的痛苦或对功能区域产生重大影响，并且不能归因于其他原因。
患者手册：关于丧失与哀伤
爱、丧失与哀伤
生活中很少有事情像失去所爱之人那样困难。我们所爱的人在我们的生活中非常重要。与所爱之人在一起使我们快乐并帮助我们感到安全。亲密关系以我们甚至意识不到的方式影响着我们，甚至影响着我们的自我意识。他们生前所产生的巨大影响，正是他们去世时如此影响我们的原因。
哀伤是我们对丧失的反应，你可以把哀伤理解为当我们所爱的人去世时，爱所采取的形式。虽然这对每个人来说都不同，但在急性哀伤期间，我们所有人都会经历某些特定的想法和感受。这些包括渴望、思念和悲伤的感觉，以及一系列其他痛苦的情绪；频繁地想起逝者和回忆；角色混乱感；与他人的距离感；以及难以融入世界。
丧失是永久性的，哀伤也是如此。然而，哀伤通常会随着时间而改变。它开始时感觉强烈且具有破坏性，有时出奇地陌生、无法控制和令人不安。一开始，我们常常对自己、自己的角色以及我们在乎什么感到困惑。可能很难专注于任何复杂的事情。我们可能希望他人在身边，但可能很难参与对话和活动。尽管急性哀伤是痛苦且具有破坏性的，但你可以将其视为自然给予人们时间和指导，以完成适应丧失的过程。当我们这样做时，哀伤会被重塑成一种更安静、并融入我们生活结构的形式。整合的哀伤使我们能够以不扰乱我们自己生活的方式纪念我们所爱的人。
我们如何适应丧失
急性哀伤可能非常强烈，以至于感觉它会永远持续下去，但事实并非如此。对许多人来说，哀伤消退的速度比预期的要快。我们拥有本能的适应过程来帮助我们适应丧失。我们适应的方式和所需的时间因人而异，也因我们失去的每一段关系而异。然而，有一些事情是我们所有人都需要做的。
适应丧失是一个接受其最终性并学习这对我们自己生活意味着什么的过程。这可能意味着开始做一些简单的日常事情——比如倒垃圾或洗衣服——这些我们可能不习惯做或不想做的事情。我们可能需要找到新的方式来度过时间，特别是如果我们一直在花大量时间照顾我们所爱的人。我们可能需要找到新的可以倾诉的人。
此外，我们需要开始思考未来，并找到能让我们感受到目标感和看到幸福可能性的方式。我们需要重建与逝者的连接感。而且，彼此非常亲近的人之间有一种永久的情感联结。即使在我们分开的时候，我们的内心也有一种方式与我们爱的人保持连接。在所爱之人去世后，这种内在连接似乎永远不够。但随着时间的推移，我们会找到以新的、能带来安慰的方式去感受与所爱之人的这种深层连接。我们会找到思考逝者的方式，甚至重温关于他们去世的记忆。做出这些改变并不容易，但当我们这样做时，我们可以感受到对他人更大的同理心和理解。当我们开始理解这一切时，我们会感到满足甚至自豪。
有一点有所帮助，那就是在承受情感痛苦和回避痛苦之间找到适当的平衡。我们的内心通常会很自然地在这种来回摇摆中。这可能感觉很奇怪，但允许这种摆动很重要。我们需要让痛苦进来，也需要从痛苦中休息一下，甚至允许自己拥有积极的情绪。练习自我关怀并允许他人安慰和支持我们是有益的。与能分担痛苦的人在一起很重要。
延长哀伤障碍
有时，某些因素会阻碍对丧失的适应。有时悲伤和渴望似乎非常强烈和顽固，一个人无法想象自己会再次快乐。有些人觉得自己无法接受死亡。有些人对自己的哀伤感到害怕或羞耻，或者为自己如此沮丧而生气。有些人认为哀伤是一个造成阻碍的问题，而不是一种应该接受甚至尊重的自然人类情感。有时人们过于专注于他们所失去的，以至于不再关心自己或自己的生活。在急性哀伤期间出现困扰的想法和感受是完全正常的，但我们需要解决困扰我们的事情。有时人们无法做到这一点。当这种情况发生时，人们会感觉“卡在”他们的哀伤中，适应丧失的过程就偏离了轨道。
我们称这种情况为“延长哀伤障碍”。在医学上，并发症是指阻碍愈合过程的事物。可以把失去所爱之人想象成类似严重创伤，而哀伤就像伤口发生的疼痛性炎症。随着人们愈合，疼痛和炎症最终会减轻。伤口并发症（例如感染）会使炎症和疼痛加剧，并阻碍愈合。同样，某些类型的想法、感受和行为会使急性哀伤的痛苦加剧，并阻碍哀悼过程。一旦发生这种情况，可能很难独自找到出路。如果你认为自己可能患有延长哀伤障碍，寻求专业帮助是个好主意。
经许可复制自：Data Supplement: Leaflet for Patients About Loss and Grief from: Shear MK, Muldberg S, Periyakoil V. Supporting patients who are bereaved. BMJ 2017; 358:j2854. Copyright © 2017 BMJ Publishing Group Ltd.
复杂性哀伤治疗[2]
复杂性哀伤是一种可识别的独特综合征，需要特定治疗。首先选用长期悲伤障碍治疗，其它备选治疗有认知行为疗法、暴露疗法、抗抑郁药物等。
对于长期悲伤障碍患者，我们建议将“长期悲伤障碍治疗”（以前称为“复杂性悲伤治疗”）作为一线治疗。该疗法包括来自其他心理疗法的技术，包括CBT、人际心理疗法、动机性访谈、积极心理学和心理动力学心理疗法；这些技术通过解决整合悲伤的障碍来促进对损失的适应，并恢复在没有死者的世界中茁壮成长的能力。用于管理长期悲伤障碍治疗的不同形式包括个人、团体和互联网。在研究该疗法的最大随机试验中，接受该疗法的患者中有80%以上出现了反应。
理论基础
长期悲伤障碍治疗的理论基础基于依恋理论模型。该模型假设人们出于生物学动机与他人建立亲密关系，而适应失去亲密关系需要承认失去的最终性和后果，修改死者的内在表征，并重新设想生活计划和目标。长期悲伤障碍治疗通过关注两个关键领域来促进对丧亲之痛的适应：
● 损失——接受死亡的现实，包括它的结局和后果，与死者的关系发生变化，以及悲伤的持久性。
● 恢复——恢复在没有亲人的世界中茁壮成长的能力，包括目标感和意义感，以及幸福的可能性。
复杂性哀伤一线治疗方案观察治疗效果里程碑
里程碑1 – 理解和接受悲伤
里程碑2 – 管理与悲伤相关的情绪
里程碑3 – 看到充满希望的未来
里程碑4 – 加强与他人的关系
里程碑5 – 讲述死亡的故事
里程碑6 – 学会接受失去的提醒
里程碑7 – 与死者的回忆联系起来
给予复杂性哀伤治疗的方案包括4个阶段：
● 起始阶段(第1-3次访谈) – 治疗师对患者进行以下方面的教育：急性、整合性和复杂性哀伤，以及复杂性哀伤治疗的要素；引出患者人际关系史及其长期向往的目标；监测哀伤症状，以及鼓励患者邀请一名亲密朋友或亲属一起参加第3次访谈。
● 核心的再访过程(第4-9次访谈) – 这个阶段主要聚焦于：
• 丧失 – 处理所爱之人丧失的技术包括关于患者得知死讯时的意象性再访。在意象性再访期间，患者反复回想得知死讯的情况，复述死亡的事情，以及对此进行仔细考虑。另一种技术包括通过真正再访具有挑战性但可行的避免情境而逐渐面对丧失的痛苦提醒，然后逐渐再访那些更为痛苦的提醒。患者同时开始包括对丧失回忆的五次访谈。治疗师监测在暴露技术中出现的悲痛，支持和鼓励患者允许自己去感受他们在长时间哀伤期间避免的痛苦。
• 恢复 – 患者通过确定和寻找向往的目标、制定能产生积极情绪的计划，以及参与令人愉悦的活动，来进行自我照料，以及建立与他人的关系。
• 哀伤监测。
复杂性哀伤临床总体印象量表
CGI严重度：
正常 - 哀伤感有时存在但不具侵入性。有恢复生活快乐和满足能力、生活目标感以及感到幸福可能的证据。
临界患病 - 哀伤症状存在但很少侵入性或令人痛苦；对活动和关系几乎没有干扰，并有获得快乐和满足的一定能力证据。
轻度患病 - 复杂性哀伤症状存在，有时具有侵入性和/或令人痛苦但可管理，功能损害极小或无。能参与具有获得满足和快乐潜力的活动和关系。临床意义处于临界或亚阈值。
中度患病 - 复杂性哀伤症状存在，在大多数日子里具有侵入性，程度痛苦但可忍受。对活动和关系有一定干扰，但功能未实质性受损。可能存在对丧失提醒的回避。通常存在目标感或意义感，但对此可能感到困惑。可能存在自杀念头，但通常有生存欲望。分心暂时可能，但症状持续且具有临床意义。
明显患病 - 复杂性哀伤症状频繁且具有侵入性，程度造成实质性疼痛和明确的功能干扰。通常存在对丧失提醒的回避、生活目标感或意义感的丧失，和/或感到快乐和满足不再可能；自杀念头通常存在且可能突出。可能有只是等待死亡的感觉。很少能从复杂性哀伤症状中得到缓解；分心困难且即使可能也短暂。
严重患病 - 复杂性哀伤症状在大多数日子里几乎持续存在，程度严重且造成损害；常常存在广泛回避。常常认为快乐和满足不再可能；可能存在主动自杀意念或间接自杀行为（例如，自残）。分心很少可能且仅部分有效，可能存在无法发挥功能的时期。
属于最极端患病患者 - 复杂性哀伤症状持续或几乎持续地以非常严重的程度存在。个人几乎无法在活动或关系中发挥功能。可能存在关于死亡的、近乎妄想的、坚信的自我谴责或指责性信念。坚信快乐和满足不再可能。回避通常存在且广泛。主动自杀念头或间接自杀行为通常存在。
CGI改善度：
显著改善 - 与基线相比，复杂性哀伤带来的痛苦和损害显著改善。患者对哀伤在生活中所扮演角色的感受与基线相比非常不同。
改善很大 - 与基线相比，复杂性哀伤带来的痛苦和损害明确改善，且这种改善具有临床意义。患者注意到哀伤在生活中所扮演角色的一些不同。
轻微改善 - 与基线相比，复杂性哀伤带来的痛苦和/或损害有一些改善，但变化的临床意义存疑或极小。
无变化 - 自基线评估以来，复杂性哀伤带来的痛苦和损害未发生任何有意义的变化。
轻微恶化 - 自基线评估以来，复杂性哀伤带来的痛苦或损害有所恶化，但此变化的临床意义存疑或极小。
恶化很大 - 自基线评估以来，复杂性哀伤带来的痛苦和损害明确恶化，且此变化具有临床意义。应考虑增加护理级别。
显著恶化 - 自基线评估以来，复杂性哀伤带来的痛苦和损害显著恶化。可能出现具有临床意义的自杀想法或行为，或哀伤恶化导致的其他严重后果的风险。肯定需要增加护理级别。
CGI：临床总体印象。
● 中期回顾(第10次访谈) – 讨论目前已有的进展，并概述对结束访谈的计划。
● 结束(第11-16次访谈) – 患者通过完成回忆工作，以及与已故的所爱之人进行意象性对话来继续适应丧失。逐渐强调恢复和未来规划，患者完成终止环节，这包括复发的预防，以及表达对结束治疗和与治疗师的关系的想法和感受。
具体四个阶段内容
● 开始（第1至3节）——治疗师引出患者关系、兴趣和成就的历史，并介绍前四个愈合里程碑：里程碑1 – 理解和接受悲伤；里程碑2——管理与悲伤相关的情绪；里程碑3 – 看到充满希望的未来；里程碑4 – 加强与他人的关系。第一次治疗后开始监测悲伤症状，并在整个治疗过程中持续进行。在第二次会议中，治疗师对患者进行急性悲伤、综合悲伤、长期悲伤障碍以及长期悲伤障碍治疗的要素的教育。在第二次会议中还介绍了确定理想目标（里程碑3）的程序。在第三次会议中，鼓励患者邀请一位亲密的朋友或亲戚，他们接受过有关长期悲伤障碍、治疗以及支持患者的可能方式的教育（里程碑4）。
● 核心重访序列（第4到第9节）——此阶段介绍了最后三个里程碑：里程碑5 – 讲述死亡的故事；里程碑6 – 学会接受失去的提醒；里程碑7 - 与死者的回忆联系起来。每个阶段都侧重于与损失和恢复相关的工作：
• 损失——一种称为“想象重访”的技术用于解决里程碑5。在四部分想象重访练习中，患者：-想象他们得知死亡的时间；-在大约10分钟的时间里，讲述从那时起发生的事情；-暂停并再思考这个故事10分钟；在反思期间，治疗师要求患者描述他们在讲述故事时注意到或观察到的事情，并帮助患者解决任何关于死亡的令人不安的感受或想法；-把故事放在一边，计划一个有益的活动。录音由10分钟了解死亡的故事制成，患者在课间休息时在家中听。重访练习通常每周重复一次，持续四到六次。里程碑6使用一种技术来应对痛苦的损失提醒，通过在现实中重新审视避免的情况。从第5节开始，制定一份清单，确定患者正在避免的情况，并估计每种情况可能引发的悲伤强度；这个情况列表是按照从最不痛苦到最痛苦的顺序排列的。每周都会计划一项活动，重点关注具有挑战性但可行的事情，让患者逐渐面对失去的痛苦提醒。治疗师与患者一起回顾这些经历，并鼓励自我观察和反思。里程碑7是使用一系列关于死者记忆的问卷来介绍的。从第6节开始，每周将这些给患者。
• 恢复——恢复重点（里程碑1到4）在每个会话中继续进行。这是通过持续监测悲伤来实现的，提供辅助教育，通过修改激励性访谈目标工作和每天完成简单、有益的活动，继续努力实现抱负目标。此外，治疗师寻找机会鼓励加强与他人的关系。治疗旨在帮助患者在结束治疗后至少恢复和加强一种亲密关系。
● 中途回顾（第10节）——讨论了迄今为止的进展，并概述了结束顺序的计划。
● 结束序列（第11至16节）——患者通过继续情景回顾和里程碑7继续工作，通过完成记忆工作并与已故亲人进行富有想象力的对话，从而继续工作。恢复工作仍在继续，包括努力实现理想目标、参与有益的活动和加强关系。患者在终止时完成一个部分，包括制定计划以管理治疗后可能出现的困难时期，以及表达自己对与临床医生的关系和结束治疗的想法和感受。
每节课都有一个计划好的顺序，其中包括首先回顾前一周的活动（家庭作业），然后关注与损失相关的程序，然后是恢复程序，最后讨论要在下一节课之前完成的家庭作业。在整个治疗过程中，治疗师会积极倾听并警惕那些破坏对损失的适应的问题，并在这些障碍出现时解决这些问题。此外，鼓励患者自我观察和反思，以及自我同情。
二线治疗
如果复杂性哀伤患者对专门用于复杂性哀伤完整疗程的CBT治疗反应不充分，则应该对其进行再次评估，以确定诊断是复杂性哀伤还是另一种不同的障碍，如重性抑郁或PTSD。此外，许多复杂性哀伤患者共病有重性抑郁、焦虑障碍、PTSD或物质使用障碍。如果复杂性哀伤以外的另一种障碍更为显著，则应再次调整治疗重点以处理主要问题。
其他治疗
● 开展关于复杂性哀伤的教育。
● 哀伤咨询和支持——谈论逝者和死亡。
● 鼓励减少回避行为——复杂性哀伤患者通常回避提醒逝者的因素，他们需要帮助以重新开始曾与逝者共同参与的关系和活动，以及追求新的令人愉悦的活动和人际关系。
● 纠正功能障碍性思维——患者通常存在错误的信念(如，“他死了都是我的错”或“如果我还能享受生活就是背叛”)，通过验证这些适应不良想法的正确性、检测其证据，以及讨论其他合理的解释，可帮助患者纠正。
● 通过关注于自我照顾、致敬逝者和让他人提供支持的计划方式来准备周年忌日(这可加重哀伤)。
● 鼓励去思考志向和目标，并开始计划如何去实现。
● 抗抑郁药(如，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)。
小孩有可能会出现迟发复杂性哀伤
幼年丧亲通常指子女在未成年之前，遭遇到父或母，甚至父母双亡的巨大刺激。发生这种情况的原因很多，可以是自然原因，如父母死于疾病、洪水、地震等，也可是人为原因，如父母被人杀害或自杀等。子女一般年龄很小，从婴儿到学龄期或少年期不等。对于亲人死亡的心理反应显然与孩子年龄有关。不知事的婴幼儿对父母的死亡可能无任何反应。4～5岁的小孩可能有情绪反应如哭泣，但他们对死亡的真谛尚不明了，认为死亡是可逆的，希望有朝一日已故亲人还会回到自己身边。到了少年期，大抵明白了死亡的不可逆性，他们的立即心理反应可能非常强烈。有的孩子整天哭泣，不吃不睡，情绪沮丧。
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