强迫障碍全面科普

一、强迫障碍分类

·根据DSM5，强迫及相关障碍包括：

·强迫症

·躯体变形障碍

·囤积障碍

·拔毛癖

·抓痕障碍

·物质/药物所致的强迫及相关障碍

·由于其他躯体疾病所致的强迫及相关障碍

·其他特定的强迫及相关障碍

·未特定的强迫及相关障碍

（一） 强迫症

1、定义

·强迫症是以强迫症状为主要表现的一类精神障碍，核心是自我强迫与自我反强迫共存

·强迫症状包括：强迫思维、强迫行为（通常同时具有）

·既往认为强迫症患者均具有良好的自知力

·目前认为，有些强迫症患者自知力较差，有些患者完全没有自知力，甚至伴有妄想信念

2、分类

（1）强迫思维

·反复和持续的想法、冲动、表象，它被感受为侵入性的和不需要的，明知道没有必要，但又无法摆脱

① 强迫性穷思竭虑

反复思考无意义的 问题：人为什么生活在陆地上？人为什么会死？为什么人需要喝水？

② 强迫性怀疑

怀疑窗户是否关紧？随身携带的物品是否落下？钞票是否数错？常常伴有强迫性动作，比如强迫检查

③ 强迫性回忆

反复回忆自己经过垃圾桶时的场景，越回忆不清楚，越回忆。强迫性的回忆每天发生的事情，回忆每个细节，自己是否做错事说错话

④ 强迫性对立思维

脑中总是出现对立的思想，比如，看到和平就想起战争，看到安全就想起危险

⑤ 强迫性意向

感到一种未付诸行动的冲动，使病人感到强有力的内在驱使。比如，某产妇在照顾孩子的时候总有想把孩子扔到楼下的想法，某工人看到电源插座就想去摸，某男士一到高楼就有想跳下去的想法。患者本人意识到这种想法的不合理，事实上也不曾出现这一动作，但冲动的反复出现使患者焦虑不安，以致回避这些场合，损害社会功能

⑥ 强迫性情绪

对某些事物的不必要的担心，比如患者做公共汽车时，总是担心自己会去上厕所，怕万一自己想去厕所又不方便，因此回避坐公共汽车；宿舍里丢了一块香皂，患者担心失去会怀疑自己，为此给自己找各种不在场的证明，某干年后还想写信询问香皂是否找到了，自知荒唐，却无法释怀

（2）强迫行为

·重复的行为或精神活动，个体感到受驱使而对强迫思维做出反应，或必须非常难机械地遵守规则

·一类他们是满足了强迫观念的需要，比如强迫性洗涤，强迫性检查门窗等，称为屈从性强迫行为

·另一类是对抗性的，如反复背诵道德箴言或政治口号，称为控制性或者对抗性强迫行为。比如脑子里一旦想到对上帝不敬的事，就必须背诵圣经，念叨上帝保佑。

① 强迫检查

② 强迫清洗

③ 强迫询问（比如，每说一句话，就必须问你听清楚了吗）

④ 强迫性计数（比如，数钱，数路上的电杆）

⑤ 强迫性仪式动作（比如，每说一句话都必须说谢谢，而且等着别人说不客气，如果别人没说，甚至回提醒对方你还没说不客气呢）

u 在临床上，精神分析取向分析早年成长史和重要客体的关系，通常重要客体都具有超强的控制性和完美主义，再分析，来访者会说强迫行为其实是爸爸妈妈的，反强迫才是来访者真实的需求。

3、强迫症诊断标准

A、具有强迫思维、强迫行为，或两者都有

Ø 强迫思维定义为以下①和②

① 在该障碍的某些事件段内，感受到反复的、持续的、侵入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起显著的焦虑和痛苦

② 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其他一些想法或行为来中和他们（和强制性思维很相像，都是侵入性，患者似乎都控制不了。强迫症的想法侵入性是患者的想法是患者自己的，只是患者控制不了何时出现；强制性思维的侵入性想法是觉得这个思维是别人的，不知道怎么就进入患者脑子里）

Ø 强迫行为被定义为以下1和2

① 重复行为（例如，洗手、排序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、反复默诵字词）个体感到重复行为或精神活动是所谓应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的

② 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事情或情况，然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的

注：幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的。

B、强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1个小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

D、 此强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病

D、该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释（例如，广泛性焦虑障碍中的过度担心，躯体变形障碍中的外貌先占观念，囤积障碍中的难以丢弃或者放弃物品，拔毛癖中的拔头发，抓痕障碍中的皮肤搔抓，刻板运动障碍中的刻板行为，进食障碍中的仪式化进食行为，物质相关及成瘾障碍中的物质或赌博的先占观念，疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念，性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想，破坏性、冲动控制及品行障碍中的冲动，重新抑郁障碍中的捏揪性思维反刍，精神分裂谱系及其他精神病障碍中的思维插入或妄想先占观念，或孤独症谱系障碍中的重复性行为模式）

² 标注如果是：

·伴有良好或一般的自知力：个体意识到强迫症的信念肯定或很可能不是真的，或者它们可以是真的也可以不是真的。

·伴差的自知力：个体意识到强迫症的信念可能是真的

·缺乏自知力/妄想信念：个体完全确信强迫症的信念是真的

² 标准如果是：

·与抽动症相关：个体目前有或过去有抽动障碍史

² DSM5这个诊断标准中没有病程标准，参考CCMD3病程标准为至少3个月

² ICD-10，连续两周中的大多数日子里存在强迫思维或强迫行为或两者并存

4、强迫症的患病率与病程

·强迫症的患病率为0.3%，（中国1982年），1.1-1.8国外，1.2美国

·常在青春期起病，平均起病年龄是19.5岁

·成人期：女性患病略高于男性；儿童期，男性更容易受影响

·在不治疗的情况下，强迫症常呈慢性，伴有症状的加重或缓解

·有些个体为阵发性的病程，少数个体有逐渐恶化的病程

·大约有30%的强迫症患者终身患有抽动症。这一点在儿童期起病的强迫症的男性最为多见

5、强迫症的发病因素

（1）生物学因素

① 遗传

·有一级亲属患有强迫症的个体中，强迫症的发生率大概是无该家族史个体的2倍

·如果该一级亲属儿童期或青少年期起病，则发生率增至10倍

·家庭遗传部分受遗传部分的影响较大（同卵双生子有0.57的同病率，异卵双生子同病率为0.22）

② 神经生物学

·眶额叶皮层功能紊乱

·前扣带回皮层功能紊乱

·纹状体（脑内多巴胺神经通路之一）功能紊乱

² 伏隔核，是腹侧纹状体的重要组成部分，在神经回路中起重要作用，在激励和情感过程中扮演着重要角色。他涉及许多神经和精神疾病，包括阿尔兹海默病、帕金森病、抑郁症、精神分裂症、强迫症、焦虑症和精神活性物质依赖等

² 个案研究显示，先后行双侧内囊前肢射频毁损术及伏隔核射频毁损术治疗对于药物治疗效果不佳的强迫症患者有效

·神经递质：

·中枢无羟色胺功能不足（公认没有争议的）

·多巴胺功能亢进：某项研究发现多巴胺受体刺激剂（喹吡罗）促使大鼠对不确定性的敏感增加，进而选择增加了大鼠的检查行为，提示，对于SSRLs治疗无效的强迫症患者，增加多巴胺受体拮抗剂，比如舒必利可能会有效。另有研究发现多巴胺受体激动剂在治疗帕金森患者时出现了冲动强迫行为（最新研究）

6、强迫症的共病

·76%的成年患者有焦虑障碍的终身诊断：惊恐障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、抑郁障碍、双相障碍（从精神动力学和症状学来说，强迫障碍和这些共病几率很大）

·强迫症通常比共病的焦虑障碍和创伤后应激障碍起病晚，但比抑郁障碍早（警惕强迫障碍患者随时可能抑郁）

u 补充：强迫性人格障碍（23%-32%）

·30%的强迫障碍共病抽动障碍，最多见于儿童期起病的强迫症的男性

·同组障碍：躯体变形障碍、拔毛癖、抓痕障碍

·对立违抗障碍

·精神分裂症或分裂情感障碍，12%

7、强迫症的鉴别（同其他相似疾病的区分判断）

（1）强迫型人格障碍

·广泛而持久的过度追求秩序、完美（妨碍任务完成）以及精神和人际上的控制，以致牺牲灵活性、开放性和效率的一种适应不良的模式

·他们突出的感受为不安全感、不完善感、不确定感

·在行为上表现为事无巨细均求全求精、尽善尽内、且犹豫不决、优柔寡断，做事一丝不苟、循规蹈矩、难得融通

·严于律己，苛求别人，不愿把任务委托给他人或与他人一起工作，除非他人能精确地按照自己的方式行事

·理智控制着情感，逻辑控制着直觉

·最重要的是，他们是自我协调的，没有冲突

·如果二者（强迫症和强迫型人格障碍）共同存在，则需要给予两个诊断

（2）焦虑障碍

·广泛性焦虑障碍可以有反复的想法，但其想法通常是对现实生活的担心，而强迫症患者的思维通常是不涉及现实生活的担心，可以包含古怪的、非理性的或看似神奇的内容，且常伴随与之相关的强迫行为

·强迫症患者可以对特定情境或物体出现恐惧，与特定恐怖症患者类似。但是特定恐怖患者害怕的物体通常非常具体，且不存在仪式。

·如果同时满足相关诊断标准，则需要给予两个诊断

·不满足，则需要根据原发继发情况诊断

（3）重性抑郁障碍

·强迫症患者通常会出现抑郁情绪，重性抑郁障碍也可以出现强迫症状

·鉴别要点是要识别哪些是原发的，并且同时伴有哪些临床症状

·比如，强迫症患者因为强迫症状而感觉生不如死，甚至情绪低落，兴趣减退，有自杀观念，但是告诉他强迫症可以治疗之后，患者边觉得有了希望，突然高兴了许多。据此可以鉴别强迫症是原发的，抑郁症状是继发的

·如果同时符合两个诊断标准，则需同时诊断

·不满足，则需要根绝原发继发情况，诊断

（4）精神分裂症

·精神分裂症可出现强迫症状，而有些强迫障碍患者自知力很差，甚至有妄想性的强迫信念

·然而他们有强迫思维和强迫行为，而且没有精神分裂症的其他特征（比如思维情感行为不协调）

·即，不合符精神分裂症的其他标准

·据此，可鉴别

（5）抽动障碍

·与品行障碍、注意力缺陷与多动经常会出现共病的情况

·抽动症状不能控制，但是和强迫思维没关系

8、强迫症的治疗

（1）药物治疗

·（通常是常见的：选择性5羟色胺再摄取抑制剂，抑郁障碍时列举的药物黛力新（尤其伴有妄想特质的）、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、度洛西汀、舍曲林）

（2）心理治疗

·精神动力学治疗

·认知行为治疗（自知力完好的强迫症，人格发展水平在神经症水平的较有效，伴有妄想特质的可能有些困难）

·支持性心理治疗

·森田疗法（有时候也可能引起其他症状）

（3）物理治疗

·电休克（安全性高）

·经颅磁刺激

（4）神经外科手术

·除非很痛苦，怎么治疗都无效才谨慎采用，因为神经损伤几乎不可逆。