精神分析角度看强迫症的底层驱动

作者：一围篱笆闲

弗洛伊德走下神坛不代表其思想就此湮灭，人格结构理论依然充满光芒，照亮人类自我探索的道路。

按照该理论，人格作为内在的控制机制决定着一个人的行为模式，完整人格由本我、自我、超我三部分组成。本我以快乐为原则，超我以理想为原则，而自我以现实为原则。

本我不用多说，它代表人的动物属性。而自我则由本我和环境共同塑造，当快乐与社会道德秩序冲突，自我需要权衡利弊。比如强奸让人快乐，本我可以精虫上脑，但自我需要考虑道德和法律的制裁。真正需要区分的是自我和超我的区别。

如果说自我依据现实原则来权衡利弊，是一种功利表现，那么超我决定了一个人内心深处的“是非善恶标准”，代表一个人无关现实利益的良心。一个超我主导的人，即便强奸不犯法，也不允许自己违背心中的准则。但超我的力量依然来自于环境，只不过外在的法律条文内化成为心中的信条。

健全的人格体现为三者的高度协调，自我作为居中调节者，当一个人知行不一认知失调，健全的人格拥有灵活的调校能力获得现实适应能力。而人格障碍则表现为适应上的困难。

人格角度分析强迫症的底层驱动：

强迫症患者约三分之一伴有强迫型人格障碍，而大多数强迫症患者都可以找到明显的强迫型人格特征（强迫型人格特征也在很多正常人身上存在，但不如强迫症患者突出）。强迫症存在人格结构上的失调，这几乎是心理学上的共识，而并非精神分析学派一家之言。精神分析学派认为，强迫症患者的超我过度压制本我。

强迫症患者拥有极为苛刻的自我要求，拥有明显过度的道德标准，对秩序性似乎具有天生的狂热追求。举个例子，如果说不允许自己强奸是多数人的正常标准，对于强迫症患者来说，这个标准却是不允许自己心生任何非分之想。在众多强迫症状中，有一类直接和道德秩序相关，患者强迫思维表现出苛刻的道德信念。

在强迫症患者的人格中，普遍存在超越普通道德标准的各种禁忌，束缚着原本可以洒脱的心灵。而在生活中，单调的生活方式虽然具有计划和条理性，但也充满僵化的刻板性，诸多强迫症状会直接表现出这种特点，比如严重的洗手强迫症不仅仅是反复洗手，而会拥有一套繁琐的程序，从哪根手指开始，水流开多大都有要求，只要一点无法满足，都会导致强烈焦虑。

强迫症和强迫型人格障碍是两种不同的疾病，但它们共同的基础都是强迫型人格。对于强迫症来说，患者可以意识到其过度性，但无法遏止相关冲动在脑中的频繁出现。这种矛盾性，在意识上表现为强迫和反强迫的持续冲突，而在人格层面，自我早已无法正确处理这种不平衡的人格结构，必须借助病态模式来维持以损害现实为代价的平衡。

如果追问它的来源，与精神分析同宗的心理动力学认为，这种矛盾始于1-3岁的肛门期人格，幼儿排便训练是这种人格失调的开始，始于排便教育中过度的禁止命令。但相对于这种理论，我个人更为认同的则是观察学习假设，强迫症始于患者不恰当的观察学习，该理论认为：患者通过观察学习而习得对抗原始焦虑的手段，该手段因为可以成功消除原始焦虑从而得以保留，进而形成有用的条件反射，而一旦条件无法满足，会导致实际焦虑的产生，最终导致强迫模式的产生和发展。该理论同样只解释了部分问题，但没有解释这种条件反射为何仅仅在强迫症患者身上没有被及时中止。而目前的学术结论，先天因素的重要性在提升。

但不论先天还是后天，不论精神分析还是其它流派，强迫症的产生和发展过程，不同阶段有不同因素在发挥相应的作用，而早期的教育作用也是重要的影响因素。患者家庭氛围多严肃苛刻，这对于人格形成至关重要，但我同样表达过不赞同原生家庭背锅的观点，对你而言无法原谅的父母也是上一个因果的承担者，这并不是一切问题的起源。因此，我依然希望其他患者尽可能和父母达成和解。但是，更重要的是先与自己和解。

我个人的悲观主义有一部分始于看到这种悲剧性的传承，但我并不是一个太悲观的人。我的人生观永远是在接纳不可改变部分的基础之上，尽力去改变可改变的部分，争取自己想要的生活，而不是他人的期望，包括父母。子女并非父母依附品，而应该拥有独立的人格，作为父母不应以亲情名义强迫子女满足自己的期望。作为一个存在主义的信仰者，相信人生来自由，不带有任何附加任务，一切意义都是自我赋予，因此若出现问题可以通过赋予全新的意义来获得自我救赎。

对于强迫症的治疗，我虽然并不看好目前现有的治疗手段，但我依然期望其他患者可以掌握一些改善问题的办法，我认为元认知训练是改变人格的重要途径。

所谓元认知，就是对认知的认知，深度反省自己现有的认知，找回人生最初的意义，属于真实自我的意义，而非那些来自社会要求过度内化的他人期望和道德准则。走得太远，以致于忘了为何出发，这是现代人的通病，如同我们追求金钱原本是为了追求理想的生活，却渐渐演化为追求金钱本身。与金钱相似的，还有各种无聊的并无实际存在意义的社会规矩。（我是儒家礼教的坚定反对者，儒家约束天性，道家释放天性，强迫症的治疗思路与儒家文化相悖，却与道家不谋而合）

而元认知训练以返璞归真的方式，找回自己真正的内在需要，是重塑人格的唯一机会。对于强迫症这种难治的问题，如果无法触及人格，很难得到实质的改善。

这也是一种革命。