抑郁障碍的临床表现与分型以及诊断与鉴别诊断

一. 抑郁障碍的临床表现

抑郁障碍临床症状十分丰富，包括心境低落、思维障碍、意志活动减退、认知功能损害和躯体症状。

(一)心境低落

心境低落是抑郁障碍的核心症状，主要表现为显著而持久的情绪低落和悲观。

轻度抑郁患者会闷闷不乐，缺乏愉快感，兴趣缺失，做事没有干劲，诉说“心里有压抑感”或“高兴不起来”等。

重度抑郁患者可感到悲观绝望、度日如年、痛不欲生，常诉说“活着没有意思”或“生活没有乐趣”等。

某些患者的抑郁心境会出现晨重夜轻的特点，即其低落情绪早晨较严重、傍晚有所减轻，可帮助诊断。

检查中，患者一般低头呆坐、沉默寡言、眉头紧锁、眼神忧伤、面色憔悴，因内心痛苦而哭泣，看到高兴的事情也难露笑容。但少数患者会压抑内心痛苦，谈话时面带微笑，表现为“微笑性抑郁”，容易误诊，这类患者自杀危险性极高。

(二)思维障碍

主要表现为思维联想障碍和思维内容障碍。

1.思维联想障碍

思维联想活动量方面，患者往往感觉思维受抑制、考虑问题和联想困难，常主诉“脑子不够用”“考虑问题很吃力”或“很难对问题做出判断”等。与人交往时，常觉得无话可说或不知该说什么好。
思维速度方面，主要表现为思维迟缓、反应迟钝，主诉脑子“好像是生了锈的机器”或“脑子像涂了一层浆糊一样”；交谈时，主动言语较少，语速较慢，对答困难，严重者无法进行正常交流。

2.思维内容障碍

抑郁障碍患者的思维内容多悲观消极，与其抑郁情绪明显相关。
患者自我评价过低，觉得自己无能力、无作为、无价值；
并认为凡事都对自己不利，自己是最不幸的人，不会有好事降临。
患者常对过去不重要的、不诚实的行为产生罪恶感，
对将来则感到前途渺茫、无希望，并预见自己工作失败、经济崩溃、家庭不幸和健康恶化等。
严重时患者可因躯体不适而疑病，怀疑自己患有癌症等；
亦可出现关系、贫穷、被害等妄想；
部分患者还可能有幻觉，常为听幻觉。
患者常自责，认为自己的存在影响了周围人，给他人带来麻烦；
甚至会出现自罪观念，认为自己对不起家人、朋友和同事，给他人带来的麻烦是不可饶恕的，进而出现自杀观念。
消极悲观及自责自罪可引起绝望感，使患者觉得“生活没有兴趣、没有希望”、“结束自己的生命是一种解脱”或“自己活在世上是多余的”，促使其自杀企图发展为自杀行为，是抑郁障碍最危险的症状。
决定自杀时，患者往往态度坚决，事先选好自杀的时间地点和方式，常选择凌晨早醒后跳楼或服药。
某些患者即使在抑郁情绪好转后，仍有自杀观念，应提高警惕。
扩大性自杀是抑郁障碍患者自杀行为的一种特殊形式，即出于对亲人的同情、怜悯，帮助他们摆脱苦难或难舍亲情，将亲人杀死后再自杀。
扩大性自杀往往是有目的、有预谋、有计划的，死亡率相当高，给家庭带来巨大的痛苦，社会危害极大。
因此，扩大性自杀的问题应得到社会、司法机构以及精神医学界的足够关注。

(三)意志活动减退

抑郁障碍患者的意志活动表现为显著而持久的抑制。

临床可见生活被动、疏懒，行为迟缓，
常独坐疏远亲友、回避与人接触和交往；
或整日卧床闭门独居，不想工作或外出，不愿参加以前喜欢的活动和业余爱好。
严重时患者可能不顾吃喝和个人卫生，甚至不语、不动、不食，发展为木僵状态（“抑郁性木僵”），其痛苦抑郁情绪需经仔细的精神检查发现。

(四)认知功能损害

抑郁障碍患者的认知损害主要表现为记忆力异常，包括近事记忆力降低，如忘记刚刚发生的事情、刚放下的东西等；也可能表现出负性记忆增强，如难忘既往让自己难过的事情等。
其次是注意力障碍，如注意力下降、反应时间延长、注意事物很难持久，导致学习、生活和工作效率下降；
或表现为注意固定，常将注意力固定于病态观念或妄想而难以自拔。
另外还包括抽象思维能力下降、学习能力降低和语言流畅性下降，眼手协调、空间知觉及思维灵活性等能力也会受到损害。
认知功能损害影响患者的社会功能和远期预后。

(五)躯体症状

此类症状在抑郁发作时较为常见。

主诉可能涉及各个器官，主要包括睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、疼痛（身体任何部位）、性欲减退、阳痿、闭经和自主神经功能失调症状等。
发病前躯体不适的主诉通常更为严重。

患者的睡眠障碍以早醒常见，早醒时间一般为2-3小时，且醒后难以再入睡，是抑郁发作的典型表现之一；
有些患者出现入睡困难、睡眠浅或多梦；
少数患者可能出现睡眠过多。
患者的体重下降与食欲减退不一定成比例，
部分患者也可表现为食欲增强、体重增加。
部分抑郁障碍患者的抑郁症状可能被躯体症状掩盖，称为“隐匿性抑郁症”，这类患者多在综合医院各科就诊，但躯体检查常无阳性发现，易误诊。

(六)其他不典型的抑郁障碍表现

抑郁障碍患者也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。

●人格解体表现为患者的自我关注增强，感到自我的全部或部分似乎是遥远或虚假的，因而常常自我否定。
●现实解体时，患者会觉得周围环境变得不真实陌生，看待周围的事物就像看电影，自己像在梦中。
●患者的强迫症状多以强迫性思维为主，反复想些不好的事，明知不必要，但无法控制。

(七)特殊人群的抑郁障碍表现

1.老年患者的抑郁心境

常伴有明显的焦虑、烦躁，有时会出现易激惹和敌意。

与年轻患者相比，其精神运动性抑制和躯体不适主诉更为明显。

因老年患者思维联想的显著迟缓及记忆力的下降，认知功能损害症状可能更严重，甚至类似痴呆，如记忆力、理解力、计算力和判断力减退，有学者称之为抑郁性假性痴呆（depressive pseudo dementia）。

躯体不适主诉中常出现消化道症状，如食欲减退、腹胀和便秘等，并且常纠缠于特定的躯体主诉；

易产生疑病观念，发展为疑病、虚无和罪恶妄想等。

老年患者的病程较冗长，易转为慢性。

2.儿童抑郁障碍

较为少见，除受遗传易感因素影响外，心理上的“丧失”，如丧失亲人、父母分离和丧失母爱及家庭欢乐等，对发病影响很大。

临床主要表现为心境低落、兴趣缺失、自我评价较低，有自责、自罪及无价值感；

可伴有精神运动性抑制，反应迟钝、言语和动作减少，不愿与小朋友玩，孤独；

还可出现食欲减退、乏力和睡眠障碍等。

3.围产期抑郁

围产期抑郁多发生在孕期和产后4周以内，达到抑郁症的诊断标准即可诊断。

一般来说，妊娠期和产后发生围产期抑郁的比例各半。

一般认为围产期抑郁患病率在3% ~ 6%之间，并不高于普通人群抑郁症的患病率，但如果有过围产期抑郁的女性再次妊娠时，其发生围产期抑郁的可能性在50%以上，应注意防范。

二、抑郁障碍的分型

抑郁障碍在DSM-5发表之前一直作为心境障碍的一种类型出现，并无统一的分型。人们往往根据临床或科研的需要，将抑郁障碍分为不同的类型。如：精神病性/神经症性抑郁、原发性/继发性抑郁、隐匿性抑郁、双重抑郁、更年期抑郁、迟滞性/激越性抑郁、躯体疾病伴发的抑郁和药物所致的抑郁等。

在DSM-5中，抑郁障碍作为独立的一类疾病，进行了统一的分型，共包括以下8种类型：

（1）破坏性心境失调障碍
此型表现为严重而反复的脾气爆发，
主要体现在言语（如言语暴怒）和（或）行为（如对人或物的躯体攻击）上，其强度或持续时间与所处情境或激怒原因完全不成比例。

（2）重性抑郁障碍
此型的主要表现包括几乎每天的大部分时间内情绪低落、对活动的兴趣或乐趣显著下降、体重明显减轻或增加、失眠或嗜睡、精神运动性激越或迟滞、日间疲乏或精力不足、出现无价值感或过度的不恰当的内疚（可达妄想程度）、注意力下降或犹豫不定以及反复出现自杀观念。

（3）持续性抑郁障碍（心境恶劣）
此型表现为至少2年中的大部分时间内情绪低落，食欲下降或暴食、失眠或嗜睡、精力不足或疲劳、自尊心下降、注意力不集中或难以做决定及感到绝望。

（4）经前期烦躁障碍
此型抑郁障碍患者常在月经开始前一周出现以下症状：
①明显的情绪不稳定（如情绪波动，突然感到难过或流泪或对拒绝的敏感性增加），易激惹，易怒或人际冲突增加，情绪低落、绝望感或自我否定，焦虑、紧张和（或）感到烦躁；对日常活动的兴趣下降。
②主观感觉注意力集中困难，萎靡不振，易疲劳或明显的精力下降，明显的食欲变化、暴食或对特定食物的渴求，嗜睡或失眠，感到不知所措或失控；
③躯体症状（如乳房压痛或肿胀、关节或肌肉疼痛、“肿胀”感或体重增加）。
④月经开始后的几天内症状开始好转，月经后的一周症状逐渐减轻或消失。

（5）物质/药物所致的抑郁障碍
此型患者常常在物质中毒或戒断的过程中或之后不久、或接触某种药物后表现出显著而持久的情绪紊乱，以情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降为主要特征。

（6）由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍
此类患者所表现的抑郁症状与躯体疾病明显相关，突出表现为显著而持久的情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降。

（7）其他特定的抑郁障碍
此型的特点是具备抑郁障碍的典型症状，导致了有临床意义的痛苦或社交、职业或其他重要领域的功能受损，但不完全符合以上任何抑郁障碍的诊断标准。
临床工作者可用这类诊断更具体地指明患者的表现不符合以上抑郁障碍诊断标准的特定原因，例如短暂性抑郁发作（4-13天）、复发性短暂抑郁发作（每次2-13天）或症状不足的抑郁发作等。

（8）未特定的抑郁障碍
此型患者的临床表现与“其他特定的抑郁障碍”相似，但当临床工作者选择对未能符合特定抑郁障碍诊断标准的原因不予以标注时，可使用这一诊断，因信息不足无法作出更特定诊断时（如急诊）也可使用。

三、诊断

（1）诊断要点

目前国际通用的诊断标准为国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（ICD-10）。

但因诊断标准有其局限性，通过密切的临床观察、对疾病症状及病程特点的把握和科学分析是保证临床诊断可靠性的基础。

在ICD-10中，抑郁障碍的诊断标准分为首次发作的抑郁障碍和复发的抑郁障碍两个方面，不包括双相抑郁。

用于诊断的临床症状分为典型症状和其他常见症状两个维度。

典型症状包括心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等；
其他常见症状包括集中注意和注意的能力降低、自我评价降低、自罪观念和无价值感、认为前途暗淡悲观、自伤或自杀的观念或行为、睡眠障碍、食欲下降。

病程：抑郁障碍的病程持续至少两周。

①首次发作的抑郁障碍

抑郁发作可根据其严重程度分为轻度、中度和重度三种类型，此外还有重度抑郁发作伴有精神病性症状和其他抑郁发作两种诊断。

☆轻度抑郁
是指具有至少2条典型症状和至少2条其他症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能有影响。
★中度抑郁
是指具有至少2条典型症状和至少3条（最好4条）其他症状，且患者的工作、社交或家务活动有相当困难。
★★重度抑郁
是指3条典型症状都存在，并且有至少4条其他症状；
症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程也可作出诊断；
除了在极有限的范围内，患者几乎不可能进行社交、工作或家务活动。

②重度抑郁发作伴有精神病性症状

是指符合重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状。
妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认为对灾难降临负有责任；
幻觉多为听幻觉和嗅幻觉；
听幻觉常常为诋毁或指责性的声音；
嗅幻觉多为污物腐肉的气味；
严重的精神运动迟滞可发展为木僵。

③其他抑郁发作

是指总的诊断印象表明发作有抑郁性质，但不符合轻到重度的诊断标准。

例如，轻重时有变化的抑郁症状（尤其是躯体表现）、躯体抑郁症状与非器质性原因所致的持续性疼痛或疲劳的混合形式等。

④复发性抑郁障碍

复发性抑郁障碍的特点是反复出现抑郁发作，且不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作。

其抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间和发作频率等无固定规律，平均起病年龄为40-49岁；单次发作持续3-12个月。

一般可分为以下几种类型：

1.复发性抑郁障碍、目前为轻度发作。
符合复发性抑郁障碍的标准，目前发作符合轻度抑郁发作的标准。
至少有两次发作，每次至少持续两周，且两次发作之间应有几个月无明显心境紊乱。

2.复发性抑郁障碍、目前为中度发作。
符合复发性抑郁障碍的标准，目前发作符合中度抑郁发作的标准。
至少有两次发作，每次至少持续两周，且两次发作之间应有几个月无明显心境紊乱。

3.复发性抑郁障碍、目前为不伴有精神病性症状的重度发作。
符合复发性抑郁障碍的标准，目前发作符合不伴有精神病性症状的重度抑郁发作的标准。
至少有两次发作，每次至少持续两周，且两次发作之间应有几个月无明显心境紊乱。

4.复发性抑郁障碍、目前为伴有精神病性症状的重度发作。
符合复发性抑郁障碍的标准，目前发作符合伴有精神病性症状的重度抑郁发作的标准。
至少有两次发作，每次至少持续两周，且两次发作之间应有几个月无明显心境紊乱。

5.复发性抑郁障碍、目前为缓解状态。
符合复发性抑郁障碍的标准，目前发作不符合任何程度抑郁发作或其他心境障碍的诊断标准；
至少有两次发作，每次至少持续两周，且两次发作之间应有几个月无明显心境紊乱。

四、鉴别诊断

(一)躯体疾病相关的抑郁

躯体疾病可能是抑郁障碍的直接原因、诱因或者与抑郁障碍伴随出现。

诊断时应详细询问病史和进行全面检查，以明确两种疾病的关系，从而给予积极的干预治疗，不可顾此失彼。

(二)痴呆

老年患者的抑郁障碍常伴有明显的认知功能改变，其表现类似痴呆，称为假性痴呆。

不同于阿尔茨海默病的缓慢起病，老年抑郁障碍发病较急，患者有一定的求治要求和自知力；其晨重夜轻的特点也可以与痴呆的晨轻夜重相鉴别。

进行心理测试时，抑郁障碍患者常不愿回答问题，痴呆患者则会尽可能编造。

此外，给予抗抑郁治疗后，短时间内抑郁障碍患者的认知功能会有一定程度的恢复，但痴呆患者无此表现。

(三)精神分裂症

多数精神分裂症患者的情感症状表现为情感淡漠，但部分患者会伴有情绪低落；而许多抑郁障碍患者常出现明显的精神病性症状。

两者的鉴别要点是：伴有精神病性症状的抑郁障碍通常不符合精神分裂症的症状特点，如妄想荒诞离奇、多种妄想同时存在且相互矛盾以及情感反应不协调等。

★(四)双相抑郁

双相抑郁是指曾有躁狂发作和抑郁发作，本次发病以抑郁症状为主；

而抑郁障碍患者既往无躁狂发作，始终以抑郁症状为主要临床表现。

(五)居丧反应

居丧或悲伤反应是指因对亲属死亡这一应激事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态。

一般表现为轻度抑郁状态，持续时间一般不超过3个月。

如果达到抑郁症的诊断标准，则诊断为抑郁症。

(六)广泛性焦虑

抑郁和焦虑常伴随出现。

当焦虑症状较明显，而抑郁症状不足以诊断为抑郁发作时，应诊断为焦虑障碍；

若两种症状均较严重，符合各自的诊断标准，可分列诊断。

★(七)创伤后应激障碍

创伤后应激障碍患者的抑郁症状通常较轻，且脱离应激源后可随时间的迁移逐渐好转。

但部分患者在创伤后应激障碍的症状消失后，会表现出严重的抑郁症状，此时应按抑郁障碍的标准进行诊断。