社交恐惧症——社交焦虑障碍

社交焦虑也称社交恐惧症，是对社交或公开场合感到强烈恐惧或忧虑，并因而尽力回避的一种心理疾病。其核心特征是显著而持续地害怕在社交场合、公众面前可能出丑或陷入尴尬的场景。

一、流行病学

根据DSM-I-R诊断标准的研究发现社交焦虑障碍的终生患病率为13.3%，年发病率为7.9%，月发病率为4.5%，并且女性较男性更为常见(15.5% vs 11.1%)。根据DSM-IV进行的流行病学调查显示社交焦虑障碍的一年和终生患病率分别为2.8%和5.0%。

二、临床表现

社交焦虑障碍患者在处于被关注并可能被评论的情境下可产生不恰当的焦虑。患者有回避这些场景的倾向，且不完全地融入其中，如他们回避交谈或坐在最不显眼的地方。甚至只是想象可能遇到的物体或场景也会引起严重的焦虑。社交恐惧者常有会被别人挑剔的先占观念，尽管他们也知道这种想法是毫无根据的。不同患者表现均不相同，需要指出的是排尿恐惧和呕吐恐惧也是社交恐惧的一种。

三、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

社交焦虑障碍的诊断要点为——有明显的害怕或回避会暴露于陌生人的场景，或者害怕尴尬、害怕丢脸的行为举止；患者会意识到害怕是过分的或不合理的，影响功能或引起明显的痛苦并且不是由其他疾病引起的。

（二）诊断标准

A.个体由于面对可能被他人审视的一种或多种社交情况时而产生显著的害怕或焦虑。例如，社交互动(对话、会见陌生人)，被观看(吃、喝的时候)，以及在他人面前表演(演讲时)。注:儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成人互动时。

B.个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性的评价(即:被羞辱或尴尬；导致被拒绝或冒犯他人)。

C.社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑(儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情况中讲话)。

D.主动回避社交情况，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。

E.这种害怕或焦虑与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。

F.这种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。

G.这种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

H.这种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质(例如，滥用的毒品、药物)的生理效应，或其他躯体疾病。

I.这种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，例如惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症(自闭症)谱系障碍。

J.如果其他躯体疾病(例如，帕金森病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形)存在，则这种害怕、焦虑或回避是明确与其不相关或是过度的。

(三)鉴别诊断

1.回避型人格障碍

两者之间在回避行为上有类似之处，回避型人格障碍的核心恐惧也是他人的拒绝、嘲笑或羞辱，但是人格障碍的患者所针对的场景更为广泛，社交焦虑障碍患者则相对局限，且能认识到这种焦虑或担忧是过度的和不合理的。

2.抑郁症

两者都可出现社交行为的减少，但抑郁症患者系因情绪低落和动力不足所致，且除回避社交外，还有抑郁症的其他核心症状；本病患者则主要由于为避免社交场合的预期焦虑而采取回避的行为。

3.广场恐惧症

两种均存在对人多场合的恐惧和回避，但广场恐惧症患者所担忧的是在人多拥挤的场合出现危险时无法及时逃脱，即两者之间的主要区别在于焦虑的对象不同。

四、病程和预后

(一)自然病程

通常起病于17-30岁，平均发病年龄为15岁，主要是青少年期和成人早期，且疾病的病程常呈慢性，约80%的人从未接受治疗。社交焦虑障碍通常隐匿起病，没有明显的诱因，第一次发作是在公共场所，以后则在类似的场所出现焦虑；也有少数患者在一次出丑的社交经历之后急性起病。该病的病程呈慢性化，且发作逐渐加重，回避性也逐渐增强。

(二)预后

由于病程较长，因此该障碍的痊愈常常较晚，一般在发病25年后痊愈。社交焦虑障碍常常与其他疾病共病，尤其情绪障碍多见；该病患者发生抑郁障碍的风险增加3-6倍。社交焦虑障碍是一种高度致残的精神障碍，它对社会功能和生活质量的影响在过去很大程度上被低估了。因此，如不能获得及时有效的治疗，患者的生活质量将受到极大的影响。

五、病因和发病机制研究

(一)生物学因素

社交焦虑的生物学病因目前并未明确，许多研究的重复性较差。可能的机制包括去甲肾上腺素系统的功能亢进，5-HT系统敏感性升高，HPA轴过度反应等。影像学研究提示以杏仁核为核心的条件性恐惧网络超敏可能与该病的发生有关。也有研究提示遗传因素也是可能的病因。

(二)社会心理因素

过分关注和在意别人的评价是该障碍的基本认知因素。成年前的一些负性经历可能会导致社交恐惧的发生，例如:父母婚姻冲突、父母过度保护或抛弃、儿童期虐待、儿童期缺乏与成人的亲近关系、儿童期频繁搬迁、学校表现差等因素均可能导致社交焦虑障碍。

六、治疗

(一)药物治疗

研究证实多种类型的药物对社交焦虑障碍有明确的疗效，临床常用的药物包括:SSRIs类抗抑郁剂、苯二氮卓类、也可使用β-阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)等。

选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
社交恐惧的一线用药；疗效及耐受性好；每日一次用药；对共病抑郁、惊恐、广泛性焦虑障碍或强迫症均有效。

其他新型抗抑郁剂
文拉法辛、米氮平等也有一定疗效。

苯二氮卓类
临床上广泛应用并在开放性试验中被报道有效，一般耐受良好；在某些患者中使用时要考虑药物依赖的可能及撤药反应(常用药物:氟硝西泮、阿普唑仑)。

β-阻滞剂
对于表演前焦虑高度有效，可以在表演事件前一小时左右按需服用。对于广泛性社交焦虑障碍的患者大部分没有帮助(常用药物:普萘洛尔、阿替洛尔)。

单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)
研究中显示出高度有效性；但耐受性较差，且需要饮食限制；对一些共病抑郁、社交恐惧和惊恐等有效；对于难治的患者可以尝试。

其他药物
加巴喷丁、丁螺环酮、安非他酮、托吡酯、普瑞巴林、非典型抗精神病药等均有研究报道有效。D-环丝氨酸被认为与暴露疗法联合使用有效。

(二)心理治疗

1.认知行为治疗

该疗法是目前最为常用的社交焦虑障碍的心理治疗方法，包括三种主要的认知行为技术:暴露疗法、认知重建和社交技能训练。暴露疗法应从较低焦虑的场景开始，包括想象暴露与真实暴露两种形式；认知重建主要针对自我概念差、害怕别人负性评价的患者，与暴露疗法联合使用效果会更好；社交技能训练主要采用模仿、角色表演和指定练习等方式，帮助患者学会适当的社交行为，减轻在既往恐惧的社交场合的焦虑。最近，虚拟现实技术的发展为社交焦虑障碍的治疗提供了新的暴露治疗途径，这种计算机模拟技术提高了暴露场景的真实感和可操作性。

2.动力性心理治疗

虽然随着药物治疗和认知行为治疗的发展，该疗法不再像以前受欢迎和受关注，但动力性心理治疗能够识别出那些与社交焦虑和回避行为相关的潜意识冲突，通过对这些冲突的探索将使患者长期获益。

(三)联合治疗

药物与心理治疗的联合对于急性期的治疗并没有显著优势，但对于长期预后可能有一定帮助。近些年来，N-甲基-D-天冬氨酸受体激动剂D-环丝氨酸与暴露疗法联合治疗社交焦虑获得了初步成功，被认为是一种有前途的联合治疗方法。

七、预防和康复

(一)预防

由于社交焦虑障碍的发病年龄较早，且患者往往存在一定的个性基础，因此该病的预防重点在于青春期前的心理教育，以及对于敏感人群的早期识别。对可能引起社交焦虑的因素有所意识，并针对性地进行社交技能的练习，指导某些社交技能欠佳的个体对某些重要场合的活动事先进行必要的准备，减少预期的紧张。

(二)康复

由于社交焦虑病程较长，因此康复需要的时间也较长，此时不仅是继续接受常规的治疗，还需要家人和社会的帮助、鼓励和包容，带其在实践中克服因恐惧担心产生的焦虑以及因此带来的回避行为，只有回归到日常的工作生活中，该病才能真正的康复。