愿我在十日内意外死亡，换来你们余生的安宁。——龚咏雨
作者：精神外科-熊博士
1、强迫症
强迫症(Obsessive-compulsive disorder，OCD)是青年致残的主要原因之一，并对生活质量造成严重损害，仅次于抑郁症的最常见的精神疾病之一，影响2% - 3%的人口[1]。强迫症以强迫思维和（或）强迫行为特征，反复出现不想要的想法、图像或冲动，以及通过重复的刻板行为或精神行为来缓解由强迫思维引起的焦虑[2]。目前氯米帕明及 选择性5‐羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂为首选的强迫症治疗药物，与认知行为学治疗（cognitive‐behavioral therapy，CBT）共同作为一线治疗方案[3]。经过足量药物加心理治疗，仍存在约20%患者症状缓解不明显或无效，定义为难治性强迫症。
目前针对难治性强迫症的手术治疗，主要包括射频损毁，伽马刀，LITT，MRgFUS和DBS治疗。外科治疗一般纳入标准包括：由两位及以上精神科高级医师依据美国精神障碍诊断统计手册DSM-Ⅴ相关标准诊断为强迫症。符合难治性强迫症诊断要求：1）年龄在18 到60 岁之间；2）明显强迫症状持续3 年以上；3）耶鲁-布朗强迫症状总评分高于26 分，或单项评分高于15分；4）接受3 种或以上选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物足量治疗2年以上且疗效不佳；5）接受CBT治疗20小时以上或者抗拒CBT治疗；6）在经上述药物和认知行为治疗后，耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分缓解率不足25%；7）社会能力明显受损甚至丧失自理能力。
1.1难治性强迫症损毁治疗
传统立体定向脑深部结构损毁治疗
1.1 立体定向射频毁损术
技术原理：射频毁损术被用于治疗严重难治的强迫症已经有几十年的历史。其主要通过射频电极尖端的电磁产热对强迫症的神经环路靶点进行损毁而到达临床治疗目的。常用的损毁手术为内囊前肢损毁术，其次为前扣带回切开术、和尾状核下束切开术。
临床结果：文献报道结果显示立体定向损毁术可减少强迫症状平均约50-60%[4-6]。射频损毁总体发生的并发症率不高，但损毁固有特性存在一定手术风险，且其还存在严重永久性并发症可能[7]，比如性格改变。常见并发症为头痛,认知缺陷，体重增加，脑出血，情感冷漠等[6]。
1.2立体定向放射外科-伽玛刀治疗
技术原理： “伽玛刀”（Gamma Knife, GK）具有192~201个60Co源， 以半球形或锥形的结构布置在头盔状设备的一部分， 来自每个钴源的光束通过一个单独的圆柱形通道（限光筒）产生宽度为4、8或14毫米的光束，在它们的交叉点聚集照射到靶区，产生局限的放射性坏死，从而达到类似于手术切除相应的生物学效果[8]。
临床结果：
伽玛刀起效慢，约半年后起效，1～3年达到最佳治疗效果[9]。早期及近期的研究显示有效率约为36-７0%[8, 10]。
并发症：头痛、冷漠、谵妄、疲劳、执行功能障碍和抑制解除等[11, 12]。还有研究发现放射性坏死囊肿[10]。
2新兴技术的定向损毁治疗
2.1 激光间质热疗（LITT）
LITT技术原理：(Laser Interstitial thermal therapy, LITT)是基于激光光子在靶向组织中的热转换以及靶向组织的传热特性，从而实现消融的目的。LITT与射频消融相比的一个优势是能够在核磁共振MRI直接、接近实时的可视化边界，温控下更清晰产生靶区损毁效应，从而提高了激光消融的安全性和准确性[13]。
LITT的临床研究结果与并发症：LITT术后起效时间相对较快，发现术后24小时强迫思维的时间明显低于术前[14]。目前一共只有两项研究，样本量及有效率分别为10例77.8%，18例，61%是完全缓解者。该手术的耐受性一般良好，并发症包括短暂的冷漠/动机，失眠等[14, 15]。
2.2 磁共振引导超声聚焦刀（MRgFUS）
MRgFUS原理与特点：MRgFU－内囊前肢损毁术是在高场强MRI中进行，在图像和热像引导下产生可控的脑组织靶区加热和损毁。MRgFUS -内囊前肢损毁术无需开放手术即可实现。与伽玛刀不同的是，靶点损毁是实时产生的，无会延时起效，也不存在辐射暴露[16]。
MRgFUS临床结果：MRgFUS的总体缓解率和缓解幅度与SRS的缓解幅度相当，但MRgFUS的缓解间隔要短。目前研究有限，结果显有效率为55%和67%[17]。不良事件发生率低且轻微、短暂，明显少于前述SRS的相关并发症。
2.2 脑深部电刺激疗法（DBS）治疗
2009年，DBS手术治疗强迫症被FDA授予人道主义设备豁免。与前面介绍的损毁手术相比，DBS手术具有可逆性、可随时间调整刺激参数的特点以及更好的手术安全性等优点，这使DBS手术成为难治性强迫症患者具有吸引力和有利的治疗选择。DBS治疗强迫症的靶点研究明显多于损毁手术。这些靶点多位于CSTC这个病理环路上[18]。大体而言，可分为纹状体区的内囊前肢（ALIC）、终纹状体床核（BNST）、腹侧内囊/腹侧纹状体（VS/VC）和伏隔核（NAc），丘脑的丘脑下角（ITP），脑干与前脑交界处的（STN）和（slMFB）。由于命名的问题，实际刺激靶点存在明显重叠与交叉，比如NAc与VC/VS，STN与slMFB。目前最佳治疗靶点仍不清楚，且这些靶点总体有效率类似[19-21]。
迄今为止，已有300多名强迫症患者接受了DBS植入手术。
表1，DBS的临床主要结果
| 研究 | 年份 | N | 靶点 | RCT时间 | Y-BOCS降分率 |
|---|---|---|---|---|---|
| Abelson et al | 2005 | 4 | ALIC | 12w | DBS: 20%Sham: 12%p:NA |
| Mallet et al | 2008 | 16 | STN | 7 M | DBS: 41%;Sham: 13%p=0.01 |
| Huff et al | 2010 | 10 | 单侧NAc | 6 M | DBS: 13%Sham: 3%p=0.21 |
| Goodman et al | 2010 | 6 | VC/VS | 2M | DBS: 14%Sham: 0%p=0.90 |
| Denys et al | 2010 | 14 | NAc | 1M | DBS: 36%Sham: 11%p=0.001 |
| Luyten et al | 2016 | 17 | ALIC/BNST | 6 M | DBS: 48%Sham: 17%p<0.017 |
| Barcia et al | 2019 | 7 | Caudate or Nacc | 21 M | DBS : 47%Sham: 35%.p=0.06 |
| Tyagi et al | 2019 | 6 | STN/VCVS | 6 M | STN45.17%VCVS52.99%；p=0.017 |
| Mosley et al | 2021 | 9 | BNST | 3M | DBS:39.8%Sham:10.6%；p=0.025 |
RCT研究结果：
已有9个随机假对照试验，并总结在表1中。8项试验采用了随机交叉设计，将患者随机分配到“开-关”或“关-开”刺激序列。所有研究在刺激期Y-BOCS的评分平均程度较关闭期下降更低。有4项达到统计学显著性差，而且这4项研究属于样本量相对较大(N = 9 - 17)。总之，DBS治疗强迫症的随机、假对照试验表明，DBS刺激治疗与减轻强迫症症状显著相关。
表2，长期随访研究观察
| 研究 | 年份 | N | FU | 平均FU | 靶点 | 有效率 | ΔY-BOCS% |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Greenberg et al | 2010 | 26 | 36 | 36 | VC/VS | 62% | 39% |
| Roh et al | 2012 | 4 | 24 | 24 | VC/VS | 100% | 60% |
| Fayad et al | 2016 | 6 | 73-112 | NA | VC/VS | 66% | 55% |
| Luyten et al | 2016 | 24 | 48–192 | 77 | ALIC/BNST | 67% | 45% |
| Choudhury et al | 2017 | 1 | 51 | 51 | ALIC | 100% | 43% |
| Gupta et al | 2019 | 2 | 30-54 | 42 | VC/VC | 100% | 71% |
| Mallet et al | 2019 | 14 | 46 | 46 | STN | 75% | 50% |
| Lee et al | 2019 | 5 | 21-85 | 49.8 | ITP | 100% | 52% |
| Polosan et al | 2019 | 10 | 5-71 | 38 | STN | 41% | NA |
| Graat et al | 2020 | 50 | 36-156 | 81.6 | ALIC | 50% | 39% |
| Chabardes | 2020 | 19 | 24 | 24 | STN | 73.7% | 53.40% |
| Holland et al | 2020 | 9 | 5-130 | 54.8 | VC/VS | 40.3% | 22% |
| Winter et al | 2021 | 6 | 48-98 | 72 | ALIC/BNST | 66% | 45% |
| Torres | 2021 | 14 | 5-68 | 35.9 | NAc/ALIC | 78.6 | 48.6% |
2.2.1 DBS的长期临床效果
表2总结了14项关于DBS治疗强迫症的长期结果的研究，对于相当比例的难治性强迫症患者，DBS的效果是持续且有效的。虽然各研究在随访时间上差异很大，除一项研究外，但所有研究都超过至少2年的随访，最长到192个月。长期疗效也有很大差异，Y-BOCS评分百分比降分率在41%到100%之间。有6项较大样本量（14-50）研究的有效率在50%～78.6%。
2.2.2 DBS治疗的次要效果：对焦虑抑郁症状的改善和对社会功能的恢复
一般强迫症患者中有很高的比例合并不同严重程度的焦虑抑郁症状。DBS刺激通常对患者焦虑抑郁症状也有明显的改善，而且多数报道比强迫症症状缓解更早，通常在数小时到数天就能够明显缓解[22, 23]。
DBS治疗强迫症，还可以为整体功能和生活质量带来显著的提升。大样本的长期随访研究结果表明在家庭生活和工作学习量表评分的提高[24-26]。
2.2.4 DBS的并发症
虽然DBS是一种侵入性的手术，但手术的耐受性一般都很好。据最新的meta分析显示，强迫症患者DBS手术脑出血发生率为1.5%[27]。
虽然刺激并发症很常见，但这些并发症多为轻度到中度和一过性的，可通过修改调整刺激参数得到缓解[28]。
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