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老年人生大病时的治疗决策需要综合医学、伦理、情感等多维度考量，以下是系统化的决策框架：
预后判断三要素
疾病自然病程：晚期肝癌平均生存期6-12个月 vs 肺炎经治疗可痊愈
治疗响应率：化疗有效率＜30%时需慎重
功能保留度：关节置换术可恢复行走能力 vs 脑干出血后植物状态
治疗代价评估表
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| 治疗方式 | 经济成本 | 身体痛苦指数 | 住院时长 | 并发症风险 | |------------|------------|--------------|----------|------------| | 心脏搭桥术 | 15-20万 | ★★★★☆ | 3周 | 15% | | 姑息治疗 | 0.5-1万/月 | ★☆☆☆☆ | 居家 | 5% |
四元平衡原则
自主原则：确认患者预先医疗指示（AD）
善行原则：评估治疗净获益（Benefit-Burden Ratio）
不伤害原则：避免无效医疗（如终末期反复ICU抢救）
公正原则：考虑医疗资源的社会分配正义
决策树分析
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[治疗可能成功] ├─ 生活质量可维持 → 建议治疗 └─ 严重失能 → 转入伦理委员会评估 [治疗无效] ├─ 痛苦延续 → 建议安宁疗护 └─ 自然进程 → 保守治疗
结构化沟通流程
医疗信息澄清会（主治医生讲解）
价值观探索工作坊（心理师主持）
经济承受力测算（财务顾问参与）
法律文件确认（律师见证）
代际差异调解法
使用"愿望陈述"代替治疗方案争论
引入第三方调解员破除情感绑架
设立48小时冷静期避免冲动决定
ECOG评分系统应用
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0级：正常活动 1级：症状轻，可自理 2级：卧床＜50%白天时间 3级：卧床＞50%白天时间 4级：完全卧床
*注：3-4级时需重新评估治疗意义*
痛苦指数坐标
横轴：治疗持续时间
纵轴：疼痛程度（VAS评分）
有效治疗应处于右下象限（短时高痛换取长期缓解）
检查预先医疗指示（Advance Directive）
确认医疗委托书（POA）有效性
准备不施行心肺复苏术（DNR）文件
更新遗嘱中医疗意愿部分
公证器官捐献意愿书
生命回顾疗法（结构化人生叙事）
存在意义建构工作（四道人生：道歉、道谢、道爱、道别）
宗教/哲学资源对接（按信仰提供相应支持）
艺术表达治疗（音乐、绘画等非语言沟通）
决策黄金法则：当医疗干预的生存时间延长＜3个月，且生活质量评分下降＞2级时，应优先考虑安宁疗护。最终目标不是延长生命的长度，而是守护生命的尊严，正如特鲁多医生墓志铭所示："有时治愈，常常帮助，总是安慰"。
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