儿童及青少年抑郁症

一、破坏性心境失调障碍

破坏性心境失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder, DMDD），是美国DSM-5新增的诊断名称。主要指以严重反复的发脾气为显著特征，首次诊断不能早于6岁或晚于18岁，症状多发生于10岁之前的一种儿童和青少年期时期特有的一种抑郁障碍。

破坏性心境失调障碍在精神科门诊就诊的儿童中很常见，但其社区估计患病率尚不明确。基于慢性、严重、持续易激惹这一核心症状而言，儿童和青少年6个月到1年期间的患病率可能介于2%～5%之间。估计男孩和学龄儿童中的患病率可能高于女孩和青少年。社区样本中也已得到证实，因破坏性心境失调障碍相关症状就诊的大多是男孩。这与双相障碍不同，后者的患病率没有性别差异。

由于破坏性心境失调障碍的症状有可能随着儿童发育成熟而有所变化，诊断应限于已得到证实的年龄组（7～18岁）。大约半数严重、慢性易激惹的儿童在1年后其临床表现仍符合诊断标准。严重、非发作性的易激惹很少转变为双相障碍。相反，慢性易激惹的儿童在成年期有发展成为单相抑郁和（或）焦虑障碍的风险。

经典的双相障碍和破坏性心境失调障碍也可根据年龄相关变异而区分。双相障碍在青春期前患病率很低（＜1%），而成年早期的患病率则平稳增长（1%～2%）。破坏性心境失调障碍在青春期前较双相障碍更常见，成年后其症状逐渐减少。

（一）病因

1.生物学因素 主要的是脑内5-羟基胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，同时与下丘脑-垂体-肾上腺，甲状腺的内分泌功能失调有关。患儿脑电图检查发现，觉醒次数增多。家族内发生抑郁症的概率明显高于正常人群，亲属患病的概率颇高。血缘越近，发病率越高，同卵双生子的发病率明显高于异卵双生子发病率。

在家族聚集性和遗传方面，慢性、非发作性的易激惹儿童与双相障碍儿童的家族患病风险有区别。但这两组儿童在焦虑障碍、单相抑郁障碍或物质滥用中家族患病率没有区别。与患双相障碍或其他精神疾病的儿童相比，破坏性心境失调障碍的儿童在信息加工处理缺陷上既有共同点，又有特定表现。如面部-表情识别缺陷、决策困难和认知控制缺陷在双相障碍和破坏性情绪失调障碍以及其他精神障碍儿童中都存在。而该病特有功能损害也有报道，如在评估注意分配的情感刺激反应任务中，仅有慢性易激惹的儿童存在功能损害。

2.社会心理因素 先天易感素质的儿童经历创伤及心理应激事件的体验，早年母子情感剥夺，亲人去世，父母离异，受虐待，被抛弃，缺乏家长温暖，失败的经历过频，如平时学习成绩较好的儿童，由于考试成绩差，升学失败或失学，不能实现自己的目标和愿望，他们的个性往往比较固执、倔强、违拗、孤僻，易形成无助感，失去自信产生沮丧或忧虑，认为自己没有前途了，被人讥笑，看不起。进而产生绝望及抑郁。

（二）临床表现

破坏性心境失调障碍的核心特点是慢性的、严重的易激惹。这种严重的易激惹有两个重要的临床特征：

1.频繁的情绪爆发 一般由受挫引发，可表现在言语或行为上（如针对物品、自身或他人的攻击），频繁出现（1周至少2～3次）至少1年，且在2个以上情境，如家里和学校，与发育水平不协调。

2.严重易激惹 还包括发作间期慢性、持续的易激惹或愤怒情绪，这种易激惹和愤怒情绪在每天的大部分时间，几乎每天出现，而且能被儿童周围的人所感知。

破坏性心境失调障碍需与其他相关疾病仔细鉴别，尤其是儿童双相障碍。事实上，破坏性心境失调障碍加入到DSM-5诊断中正是为了强调对有慢性、持续易激惹的儿童和经典双相障碍（如间断发作性）的儿童进行恰当的区分和治疗。

（三）诊断标准

1.频繁脾气爆发 其激烈程度与情境或受到的激惹严重不相符，可以是言语（如言语的怒骂）和（或）行为上的（如对人身或物品的攻击）。

2.脾气爆发与发育水平不相符。

3.脾气爆发平均每周发作至少3次。

4.在发作间期，每天的大部分时间，几乎每天情绪都是处于持续的易激惹或愤怒状态，且能被周围人（如父母、老师、同伴）感知。

5.标准A-D持续至少12个月，期间完全没有A-D症状的持续时间不超过3个月。

6.标准A和D至少在以下3个情境中的2处存在（如家里、学校、和同伴一起时），且至少在1个情境中有严重发作。

7.首次诊断不适用于年龄小于6岁或大于18岁者。

8.病史及观察发现，标准A-E首发年龄小于10岁。

9.发作期间，存在完全符合躁狂或轻躁狂诊断标准症状（不考虑病程）的时间不超过1天。

注：与发育水平协调的情绪高涨，如有极其让人兴奋的事件或期待，不能视为躁狂或轻躁狂症状。

10.这类行为不仅限于重性抑郁障碍发作时存在，也不能被其他精神疾病所解释（如孤独谱系障碍、创伤后应激障碍、分离性焦虑障碍、持续抑郁障碍（恶劣心境））。

注：此诊断不能与对立违抗障碍、间歇性暴怒障碍、双相障碍等同时诊断。但可与重性抑郁障碍、注意缺陷／多动障碍、品行障碍和物质滥用等同时诊断，如果儿童的症状既符合破坏性心境失调障碍，又符合对立违抗障碍，那么只能诊断为破坏性心境失调障碍。如果儿童曾有过躁狂或者轻躁狂发作，也不能再被诊断为破坏性心境失调障碍。

11.症状的存在不是由于物质、躯体或神经系统疾病的生理效应所致。

（四）鉴别诊断

慢性易激惹的儿童和青少年有复杂的病史，在确定破坏性心境失调障碍的诊断时必须考虑是否存在其他疾病，尤其是双相障碍及对立违抗障碍。

1.双相障碍 区分破坏性心境失调障碍和双相障碍的重点是二者的长期核心症状。双相Ⅰ和双相Ⅱ障碍的儿童和成人一样，表现为与平时不符的发作性心境紊乱。躁狂发作时的心境变化与患儿平时的心境显著不同，且伴随认知、行为和躯体症状出现或进一步恶化（如注意力不集中，目标指向行为增多），这与儿童的平时表现也显著不同。因此，在躁狂发作中，父母和儿童（取决于发育水平）都能识别在这个时期内儿童的情绪和行为与平时有着显著的不同。相反，破坏性心境失调障碍的易激惹是持久的、持续数月的，可能在某种程度上轻重有别，严重的易激惹是破坏性心境失调障碍的核心特征。因此，双相障碍是发作性的疾病，与破坏性心境失调障碍不同。实际上，曾有躁狂或轻躁狂全病程发作（易激惹或情绪高涨）的儿童和有躁狂或轻躁狂症状超过1天的儿童都不能诊断为破坏性心境失调障碍。双相障碍和破坏性心境失调障碍的另外一个主要区别是情绪高涨、自我膨胀以及夸大。这些症状在躁狂发作时常见，但并不是破坏性心境失调障碍的特征。

2.对立违抗障碍 虽然对立违抗障碍的症状与破坏性心境失调障碍有重叠，但破坏性心境失调障碍的情绪障碍却在对立违抗障碍中罕见。如果存在严重、频繁的脾气爆发和发作间期持续的情绪紊乱，就可诊断有对立违抗障碍症状的儿童为破坏性心境失调障碍。并且，破坏性心境失调障碍的诊断要求至少在一个情境中的严重发作（如家里、学校和同伴），和另外一个情境的轻或中度发作。因此大多数符合破坏性心境失调障碍诊断标准的儿童有对立违抗障碍的症状表现，但反过来并不如此。只有15%对立违抗障碍的儿童符合破坏性心境失调障碍的诊断。如果儿童同时符合两个诊断，则只能诊断为破坏性心境失调障碍。最后，破坏性心境失调障碍的严重情绪症状和在随访中抑郁障碍和焦虑障碍的较高患病比例，都证明将破坏性心境失调障碍放进DSM-5的抑郁障碍章节是合理的（对立违抗障碍详见“破坏、冲动控制和品行障碍”章节）。这表明，与对立违抗障碍相比，破坏性心境失调障碍存在显著的情绪问题。但是，仍要指出破坏性心境失调障碍存在情绪问题的同时，有行为问题的风险也很高。

3.注意缺陷／多动障碍、重性抑郁障碍、焦虑障碍和孤独症谱系障碍 与双相障碍或对立违抗障碍儿童不同的是，破坏性心境失调障碍的儿童可以做出注意缺陷多动障碍、重性抑郁障碍和焦虑障碍的共病诊断。但是，仅在重性抑郁障碍或持续抑郁障碍（恶劣心境）的背景下存在易激惹的儿童不能诊断为破坏性心境失调障碍，只能诊断为重性抑郁障碍或持续抑郁障碍（恶劣心境）。

如果破坏性心境失调障碍的儿童符合焦虑障碍诊断标准，可同时诊断两种障碍，但如果易激惹仅出现在焦虑障碍恶化时，应诊断为相关的焦虑障碍，而非破坏性心境失调障碍。此外，孤独谱系障碍儿童在其刻板行为受干扰时也会出现情绪爆发。这种情况下，情绪爆发只是孤独谱系障碍的继发症状，不应诊断为破坏性心境失调障碍。

4.间歇性暴怒障碍 具有间歇性暴怒障碍症状的儿童，有时会出现严重的情绪爆发，同破坏性心境失调障碍儿童很相似。但间歇性暴怒障碍并不要求在两次暴发之间存在持续的情绪紊乱。此外，间歇性暴怒障碍仅要求症状持续3个月，而破坏性心境失调障碍则要求症状持续12个月。因此，不能在同一名儿童身上做出这两种诊断。对于存在情绪爆发及发作间期持续性易激惹症状的儿童，只能诊断为破坏性心境失调障碍。

（五）治疗

破坏性心境失调障碍是DSM-5新增加的疾病，归类在抑郁症，难点是诊断，治疗与普通的儿童及青少年抑郁症的治疗相同。强调药物治疗、心理行为治疗和环境改善相结合。详见儿童及青少年抑郁症治疗的内容。

二、儿童及青少年抑郁症

儿童及青少年抑郁症（child and adolescent depression）是一类通常称之为重性精神病的疾病类型，突出特点是没有自知力，即对自身精神状况和环境不能正确认识和评价，现实检验能力丧失。一般症状较为严重，影响正常的生活和学习。

抑郁症是以抑郁情感为突出症状的心理障碍。据世界卫生组织统计资料表明，本病约占人口的3%～5%。儿童及青少年抑郁症是在遗传和环境因素共同作用下，特别是因儿童时期自己愿望没能实现或因痛苦的遭遇而激发产生的不愉快、低沉、悲伤、抑郁的情感，持续时间较长，伴有神经系统症状的心理障碍。正常儿童在突然遇到某种“应激事件”时，也会表现出情绪低沉，但他们能很快摆脱这种情绪，及时适应，对这种暂时的情绪波动，一般不当作抑郁症看待。

儿童及青少年抑郁症在儿童青少年中发病率也有逐年上升趋势。幼年时可能以分离性焦虑及社交焦虑障碍为主，在青少年阶段可能有发展成为抑郁症的危险。抑郁症对儿童青少年的生理和心理发育不利，有些会反复发作，可持续到成年期。

儿童及青少年抑郁症是以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿症状、恐怖和行为异常，同时由于患儿认知水平有限，不像成人抑郁患者那样能体验出诸如罪恶感，自责等情感体验。

（一）病因

1.遗传因素 家族内发生抑郁症的概率明显高于正常人群，亲属患病的概率颇高。血缘越近，发病率越高，同卵双生子的发病率明显高于异卵双生子发病率。

2.生物学因素 最主要的是脑内5-羟基胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，同时与下丘脑-垂体-肾上腺，甲状腺的内分泌功能失调有关。抑郁症的患儿，脑电图检查发现，觉醒次数增多。

3.社会心理因素 先天易感素质的儿童经历创伤及心理应激事件的体验，早年母子情感剥夺，亲人去世，父母离异，受虐待，被抛弃，缺乏家长温暖，失败的经历过频，如平时学习成绩较好的儿童，由于考试成绩差，升学失败或失学，不能实现自己的目标和愿望，他们的个性往往比较固执、倔强、违拗、孤僻，易形成无助感，失去自信产生沮丧或忧虑，认为自己没有前途了，被人讥笑，看不起。进而产生绝望及抑郁。

（二）临床表现

1.情绪低落、不开心、不愉快、过分悲伤、哭泣、自我评价过低、自责、认为自己笨、傻、无用、对什么事情都无兴趣，甚至感觉活着没意思，有的表现情绪激惹，好发脾气，冲动，出现自残或自杀行为。

2.思维和行为异常，思维迟缓，感到不会思考问题，大脑中一片空白，记忆力下降。注意力不集中，讲话音量低，语速慢，言语活动明显减少，退缩，孤僻，拒绝与人交流，有时出现对抗，逆反或冲动行为。

3.躯体症状 常表现各种躯体不适，如诉头晕、头痛、疲劳无力、气短胸闷、伴有胃肠道症状、恶心、呕吐、食欲减退、体重下降、面色倦怠以及睡眠障碍。睡眠质量差，多梦，易早醒，早上醒后就发愁，如同度日如年。

（三）诊断标准

儿童及青少年抑郁症主要是依据抑郁情绪及抑郁症的其他临床表现进行诊断，目前应用较多的为经Weinberg修订的诊断标准，可概括为以下四条：

1.情绪恶劣及自我评价低；

2.下述8项症状中有至少2项，这些症状是：攻击行为、睡眠障碍、同其他人的接触减少、不愿上学、情绪低落、躯体主诉、精力不足、食欲和体重改变；

3.这些症状能说明患儿平时的行为改变；

4.症状至少持续1周以上。

（四）治疗

1.药物治疗 是治疗抑郁症的首选方法，尤其对抑郁症状改善明显。抗抑郁剂的用药原则是，从小剂量开始，根据疗效和出现的不良反应，逐渐加至有效剂量。常用抗抑郁药：氟西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛等，抗抑郁剂疗效多在用药后2周左右，在疗效出现前，多数患者会感到口千、嗜睡、视力模糊、心跳加快，这些药物的不良反应会给患儿日常生活带来困难，易使患儿产生拒药现象，一般用药前，要向患儿及家长解释清楚，多数患儿可以在较短时间内逐渐适应，不会给患儿智力、身体发育带来不良后果。

2.心理行为治疗 在药物治疗缓解抑郁症状的基础上，认知行为治疗是治疗抑郁症的有效心理治疗方法之一，通过对存在问题的认识，逐步有计划分阶段与患儿一起分析其认知中的不足，共同探讨合理化的思维方式，要耐心听取患儿诉说，每次治疗结束后给患儿留下家庭作业，并鼓励他抑郁体验发泄出来，重新找到心理平衡，也可采取放松疗法，阳性强化等方法矫正。

3.环境治疗 父母、亲人、同伴，要了解抑郁症的性质，给患儿温暖及关爱，尽量创造宽松、和谐的治疗环境，对有自杀观念或冲动行为的患儿，要密切观察病情变化，必要时采取住院治疗。